healthscreening-rst-nl

1. Heeft u de afgelopen 2 uur problemen gehad met hoesten?*

Nee
Ja

2. Bent u de afgelopen 24 uur verkouden geweest?*

Nee
Ja

3. Heeft u de afgelopen 24 uur koorts gehad (meer dan 38° C)?*

Nee
Ja

4. Heeft u de afgelopen 24 uur last gehad van kortademigheid?*

Nee
Ja

5. Heeft u momenteel een huisgenoot met koorts en / of kortademigheid?*

Nee
Ja

6. Heeft u het coronavirus gehad en is de diagnose in de afgelopen 7 dagen gesteld?*

Nee
Ja

7. Heeft u een huisgenoot / familielid met coronavirus en heeft u de afgelopen 14 dagen contact met hem / haar gehad terwijl hij / zij nog klachten had?*

Nee
Ja

8. Zit u in thuisisolatie omdat u direct contact hebt gehad met iemand bij wie het coronavirus is vastgesteld?*

Nee
Ja

Volledige naam*

Telefoon

Bezoekdatum*

Tijdstip van bezoek*

:

Contactpersoon Viroclinics*

Reden van bezoek*

Door dit gezondheidsscreeningformulier voor bezoekers in te vullen, erkent de bezoeker uitdrukkelijk en stemt hij ermee in deze informatie op hun specifiek verzoek te delen met Viroclinics-DDL met als enig doel het opsporen van mogelijke lokale verspreiding van het COVID-19-virus. Deze gegevens en informatie worden na 14 kalenderdagen verwijderd.

Viroclinics

Beantwoord aub de volgende vragen